Tajemnicza choroba z Lyme

przed_wszystkim_zdrowie_nr22_str_33
24.05.2016

O kleszczach napisano już wiele, ale mimo znacznego postępu w walce z chorobami przenoszonymi przez te stawonogi, nadal powodują one wiele problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Te małe pajęczaki, z wyglądu raczej nieszkodliwe, są jednym z groźniejszych pasożytów człowieka. Są w stanie przenieść do organizmu człowieka bakterie, wirusy i pasożyty z innych zwierząt i doprowadzić do rozwoju ciężkich schorzeń określanych wspólnym mianem chorób transmisyjnych. Należą do nich przenoszone wyłącznie przez kleszcze: kleszczowe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, borelioza, anaplazmoza granulocytarna i babeszjoza, oraz inne schorzenia, przenoszone nie tylko przez kleszcze: gorączka Q, tularemia i bartoneloza. Najczęstszą chorobą transmisyjną w Europie, w tym także w Polsce, jest borelioza. Borelioza, znana również jako choroba z Lyme lub krętkowica kleszczowa, jest przewlekłą, wieloukładową chorobą odzwierzęcą, wywoływaną przez bakterie z rodzaju Borrelia, w której przebiegu pojawiają się objawy skórne (rumień wędrujący), kostno-stawowe, neurologiczne, kardiologiczne i narządowe. Rezerwuarem krętków są zwierzęta wolno żyjące, najczęściej małe gryzonie, ale także inne ssaki i ptaki.

 

Pierwsze opisy schorzenia, które dzisiaj nazywamy boreliozą można znaleźć w piśmiennictwie medycznym z początku lat 20 XX wieku, jednak dopiero w latach 70 i 80 ubiegłego wieku amerykańscy badacze powiązali objawy chorobowe z ukąszeniami kleszczy, a następnie udało się im zidentyfikować odkrytą w przewodzie pokarmowym kleszcza bakterię, odpowiedzialną za rozwój choroby u ludzi. Nie było by to jednak możliwe bez wcześniejszego uporu dwóch amerykańskich matek Polly Murray i Judy Mensch, mieszkanek małego miasteczka Lyme, położonego w obficie zalesionym stanie Connecticut. To choroba ich dzieci, dalszych członków rodziny oraz wielu sąsiadów, a także spostrzegawczość i dociekliwość większa niż miejscowej służby zdrowia sprawiły, że mimo iż były one zwykłymi gospodyniami domowymi zainteresowały tajemniczą chorobą z Lyme dr Allana Steere’a z Uniwersytetu w Yale oraz skłoniły go do przyjazdu i podjęcia próby wyjaśnienia dziwnych problemów zdrowotnych nękających mieszkańców Lyme. Grupa naukowców pod jego kierunkiem podjęła wielokierunkowe badania, które po kilku latach doprowadziły do opisania nowej jednostki chorobowej i ustalenia, że w wyniku ukłucia przez kleszcze jeleniowe mieszkańcy Lyme ulegli zakażeniu nieznanym do tej pory gatunkiem bakterii zaliczanej do krętków. W 1982 r. Willy Burgdorfer z Montany wyizolował z przewodu pokarmowego kleszczy krętki charakterystyczne dla rodzaju Borrelia, które od nazwiska odkrywcy nazwano Borrelia burgdorferi.

 

W Polsce po raz pierwszy opisano rumień wędrujący, będący jednym z wczesnych objawów boreliozy, już w 1948 roku, natomiast zachorowania na boreliozę z Lyme zaczęto rozpoznawać dopiero od końca lat 80. Od roku 1996 roku borelioza podlega w Polsce obowiązkowi zgłaszania i rejestracji. W 1996 roku zanotowano ponad 700 przypadków tej choroby i od tego momentu liczba zgłoszeń systematycznie wzrasta. W 2015 r. wykryto w Polsce już ponad 15 tys. przypadków tej choroby, przy czym należy pamiętać, że liczba zgłoszonych zarejestrowanych przypadków tej choroby w naszym kraju może być mocno zaniżona, co wynika z dużych problemów w diagnozowaniu i rozpoznawaniu boreliozy.

 

Poznaj swojego wroga

Kleszcze to stawonogi, które pasożytują na skórze ludzi i zwierząt, przenosząc liczne patogeny chorobotwórcze: wirusy, riketsje, bakterie i pierwotniaki, powodujące u człowieka groźne schorzenia. Na świecie istnieje ponad 800 gatunków kleszczy, z czego w Polsce bytuje ponad 20 gatunków. W naszym rejonie największe znaczenie epidemiologiczne ma kleszcz pospolity (Ixodes ricinus) uważany za głównego przenosiciela chorób transmisyjnych. Występuje on powszechnie w lasach, szczególnie liściastych i mieszanych, o bogatym poszyciu i wilgotnej ściółce, jak również na granicy z łąkami, pastwiskami, polami uprawnymi, na obszarach podmokłych i przy zbiornikach wodnych. Kleszcza pospolitego można spotkać także na zadrzewionych obszarach miejskich, w parkach, na skwerach i ogródkach działkowych. Na łąkach bytuje także kleszcz łąkowy podejrzewany o roznoszenie babeszjozy. Larwy kleszczy żyją przeważnie w trawie, natomiast dojrzałe owady mogą czaić się na krzakach lub drzewach. Aktywność kleszczy uzależniona jest od warunków klimatycznych – im wyższa jest temperatura i wilgotność otoczenia, tym ich aktywność jest większa. Rozpoczyna się ona wczesną wiosną i jest największa w okresie od kwietnia do czerwca, następnie spada i ponownie wzrasta wczesną jesienią. Kleszcze mogą przytwierdzać się do różnych części ciała człowieka, często do ukrytych i owłosionych (pachy, pachwiny). Typowymi miejscami ukąszenia u człowieka są głowa, uszy, miejsca zgięcia dużych stawów, ręce i nogi. Małe rozmiary kleszczy i obecność w ich ślinie substancji znieczulających powodują, że mogą być one niezauważone przez człowieka w czasie żerowania na skórze. Po zakończeniu żerowania kleszcze same odpadają ze skóry.

 

Kleszcze mogą atakować człowieka we wszystkich aktywnych stadiach rozwojowych, od larwy, poprzez nimfę, do postaci dorosłej i każdorazowo do kolejnego przeobrażenia potrzebują krwi ssaków, ptaków lub gadów, przy czym w każdym kolejnym stadium żerują one coraz dłużej i pobierają przy tym więcej krwi. Trzeba jednak pamiętać, że boreliozę przenoszą tylko te kleszcze, w których przewodzie pokarmowym bytuje krętek z rodzaju Borrelia, więc nie każde ugryzienie przez tego pajęczaka spowoduje infekcję i rozwój choroby. Najwięcej przypadków boreliozy odnotowuje się w Ameryce Północnej, Skandynawii, Rosji i Australii oraz Europie Środkowej. Częstość występowania zakażonych kleszczy na terenie Polski jest różna, obecnie szacuje się jednak, że odsetek zakażonych kleszczy w niektórych rejonach Polski wynosi nawet 60%. W Polsce najwięcej zachorowań odnotowuje się na Mazurach, na Suwalszczyźnie, w Białowieży, województwie podlaskim oraz w zachodniopomorskim.

 

W czasie ssania krwi przez kleszcza dochodzi do wprowadzania bakterii do organizmu człowieka. Szybkie usunięcie pasożyta ze skóry znacznie ogranicza jednak ryzyko zakażenia. Do wystąpienia zakażenia konieczne jest bowiem pozostawanie kleszcza w skórze przez okres 24–48 godzin. Po 72 godzinach żerowania na człowieku prawdopodobieństwo zarażenia się boreliozą w wyniku ukąszenia przez zakażonego kleszcza wynosi 100%. Najczęściej do zakażenia człowieka dochodzi w wyniku kontaktu z nimfami, które są najbardziej agresywnymi formami rozwojowymi kleszczy, a jednocześnie tak małymi, że trudno je zauważyć na skórze i w porę usunąć.

 

Nie czekaj na chorobę

W Europie najczęściej boreliozę z Lyme wywołują krętki zaliczane do rodzaju B. burgdorferi sensu lato, do którego zalicza się jedenaście gatunków genomowych, w tym najczęściej wywołujące chorobę: B. garinii, B. afzelii i rzadziej B. burgdorferi sensu stricto. Z kolei w USA dominującym czynnikiem etiologicznym jest B. burgdorferi sensu sitricto, a pozostałe gatunki stanowią rzadkość. Różnice budowy tych trzech gatunków bakterii powodują pewne różnice w objawach boreliozy występujące między chorymi z Europy i Ameryki Północnej. B. burgdorferi sensu stricto jest przyczyną stawowych postaci boreliozy, B. garinii atakuje układ nerwowy, a B. afzelii powoduje przewlekłe stany zapalne skóry, w tym zanikowe zapalenie skóry kończyn. Wszystkie wymienione gatunki mogą być też przyczyną rumienia wędrującego.

 

Bakterie z rodzaju Borrelia są bardzo trudnym przeciwnikiem dla naszego układu odpornościowego, charakteryzują się bowiem niezwykle złożoną strukturą genetyczną, która umożliwia im skuteczne „ukrywanie się” w organizmie ludzkim i unikanie reakcji naszego układu odpornościowego. Atakując komórkę układu odpornościowego człowieka, B. burgdorferi powoduje zniszczenie jej ściany komórkowej i otacza się jej błoną komórkową, dzięki czemu nie jest ona rozpoznawana przez nasz układ immunologiczny, przez co może się swobodnie namnażać. Proces namnażania się krętków B. burgdorferi jest długotrwały, co wiąże się z kolei koniecznością terapii antybiotykowej trwającej aż do 4 tygodni.

 

Również zdolność przebywania żywych bakterii wewnątrz komórek i w miejscach niedostępnych dla limfocytów układu immunologicznego człowieka wiąże się z niebezpieczeństwem wznowy choroby nawet po kilku latach, po wydostaniu się krętków z miejsc, w których się „ukrywały”.

 

Czy to borelioza?

Po przedostaniu się krętków Borrelia do organizmu człowieka pierwsze objawy chorobowe mogą pojawić się po około 10–14 dniach. Najwcześniejszym i najczęstszym objawem wczesnej fazy boreliozy jest tzw. rumień wędrujący – czerwona plamka w miejscu ukłucia, z której w ciągu kilkunastu dni powstaje szerzące zaczerwienienie. Rumień może powodować świąd i pieczenie, czasem mogą mu towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe: gorączka, uczucie zmęczenia, ból głowy, mięśni i stawów oraz powiększenie węzłów chłonnych. Gdy dostrzeżemy taki powiększający się rumień, trzeba niezwłocznie zgłosić się do lekarza! Szybkie wdrożenie leczenia właściwym antybiotykiem (zwykle doksycykliną lub amoksycyliną przez 14–21 dni) prowadzi do całkowitego wyleczenia. Trzeba jednak pamiętać, że rumień wędrujący występuje tylko u 30 do 50% chorych. W przypadku, gdy rumień nie wystąpi lub go nie zauważymy i nie podejmiemy szybkiego leczenia przeciwbakteryjnego infekcja przechodzi w fazę przewlekłą, która może trwać latami, powodując wystąpienie u chorego objawów wtórnych, zagrażając licznymi, niebezpiecznymi dla zdrowia, powikłaniami. Najczęściej występują przewlekłe zapalenia dużych stawów (kolanowego, barkowego, łokciowego) z nawracającym bólem, zaburzenia neurologiczne i kardiologiczne (głównie zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków komorowo-przedsionkowych), układu pokarmowego, narządu wzroku i słuchu. Bardzo poważnym problemem są zmiany zapalne ze strony układu nerwowego (neuroborelioza). We wczesnym stadium neuroborelioza może przebiegać pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, zapalenia nerwów obwodowych i czaszkowych (najczęściej porażenie nerwu twarzowego, wzrokowego). W przewlekłej neuroboreliozie dochodzi do zmian demielinizacyjnych, obserwuje się też zaburzenia psychiczne, zaburzenia koncentracji, uwagi i pamięci. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry dotyczy głównie skóry nóg i grzbietu dłoni u osób starszych. Jest to postępujące włóknienie skóry, co nadaje jej wygląd papierowy. Żywe krętki izolowano z takich zmian skórnych nawet dekadę po zakażeniu! Przewlekła borelioza zagraża również kobietom w ciąży, powodując niejednokrotnie poronienia lub uszkodzenia płodu.

 

Wszystkie etapy boreliozy odpowiadają na leczenie właściwie dobranym antybiotykiem, choć całkowite wyleczenie jest łatwiejsze we wczesnych stadiach choroby, natomiast w zaawansowanej boreliozie poprawa stanu zdrowia nierzadko bywa tylko częściowa. Wybór antybiotyku i sposobu jego podania oraz długości okresu leczenia zależą od zaawansowania choroby i jej rozprzestrzenienia w organizmie. Istnieją duże różnice poglądów między lekarzami, co do czasu trwania leczenia, dawek i rodzajów stosowanych antybiotyków, co potwierdza tylko, że borelioza, szczególnie w stadium przewlekłym i rozsianym, jest chorobą bardzo trudną w diagnostyce i terapii.

 

Diagnostyka wciąż kuleje

Różnorodność objawów boreliozy oraz podobieństwo jej objawów do wielu innych chorób (reumatoidalnego zapalenia stawów, stwardnienia rozsianego, depresji, zaburzeń neurologicznych, chorób tarczycy, itd.) znacznie utrudnia rozpoznanie tej choroby i niestety znane są przypadki pacjentów nieskutecznie szukających pomocy całymi latami. Również diagnostyka laboratoryjna zakażenia nastręcza sporych problemów, ponieważ nie dysponujemy jednoznacznym testem (co wynika ze złożonej budowy i zmienności antygenowej bakterii, braku standaryzacji testów laboratoryjnych i braku testu referencyjnego) oraz z powodu trudności interpretacyjnych. W diagnostyce laboratoryjnej boreliozy podstawową rolę odgrywają obecnie dwuetapowe badania serologiczne: przesiewowy test serologiczny II lub III generacji w obydwu klasach przeciwciał (ELISA IgG i IgM) oraz test potwierdzający Western blot IgG i IgM. Wyniki badań laboratoryjnych zawsze należy odnieść do obrazu klinicznego choroby, ponieważ borelioza nie może być rozpoznana wyłącznie na podstawie dodatniego wyniku testu serologicznego (dodatnie wyniki testu mogą wynikać również z innych infekcji, np. wirusem opryszczki, czy krętkiem kiły). Należy również mocno podkreślić, że ujemne wyniki testów serologicznych nie wykluczają boreliozy. U 75% pacjentów antygeny krętka i swoiste przeciwciała tworzą kompleksy immunologiczne, co może wpływać na brak wykrywalności przeciwciał w surowicy. Przyczyną ujemnych wyników testów może być także wcześniejsza antybiotykoterapia zastosowana na przykład w fazie nasilonych objawów grypopodobnych lub w pierwszym epizodzie zapalenia stawu.

 

Niestety, żadna z dostępnych metod diagnostyki laboratoryjnej boreliozy nie pozwala również na odróżnienie aktywnego zakażenia od śladu po przebytym zakażeniu. Wyjątek stanowi hodowla z pobranych tkanek, która jako jedyna dowodzi obecności żywych krętków w badanym materiale.

 

Diagnostyka i rozpoznawanie boreliozy opiera się więc w chwili obecnej przede wszystkim na doświadczeniu, wiedzy, dociekliwości oraz intuicji lekarza, do którego trafi chory.

 

Wygraj batalię z kleszczami

Niestety nie dysponujemy jeszcze szczepionką przeciw boreliozie, a podstawą zapobiegania zakażenia się tą chorobą jest ochrona ciała przed kleszczami podczas przebywania w rejonach ich występowania, czyli w miejscach zakrzewionych, porośniętych wysoką trawą (zwłaszcza wiosną i wczesnym latem). Podczas przebywania w lasach i parkach należy również unikać zachowania, które może ułatwiać kontakt z kleszczami, tj. nie siadać pod krzakami, na przewróconych pniach drzew czy bezpośrednio na trawie, czy nie przedzierać się przez wysokie trawy i zarośla. By uchronić się przed możliwością pokąsania przez kleszcze należy również:

  • nosić odpowiednią odzież w lesie, zakrywającą jak najwięcej części ciała (koszule z długim rękawem, spodnie wpuszczone do butów, wysokie buty za kostkę), w jasnym kolorze (na jasnych ubraniach łatwiej zauważyć kleszcza)
  • zakrywać głowę kapeluszem lub kapturem
  • stosować środki odstraszające kleszcze. Repelenty przeciwko kleszczom stosowane na ubranie należy aplikować zwłaszcza na czubki butów, skarpety i dolne części spodni. Wskazane jest, aby wszystkie repelenty stosować na otwartej przestrzeni (nie wdycha się wtedy oparów) oraz aby nie dotykać ubrania po spryskaniu, aż do momentu, kiedy materiał będzie suchy. Wykazano, że w przypadku zastosowania na ubranie repelentu zawierającego DEET o stężeniu 30% skuteczność w odstraszaniu kleszczy wynosi 92%, natomiast przy stężeniu 20–86%.
  • po wizycie w lesie dokładnie obejrzeć ubranie. Kleszcze, które zostały na ubraniu, mogą stanowić potencjalne zagrożenie (wykazano, że w zależności od wilgotności mogą one przeżyć od kilku dni do kilku miesięcy w warunkach domowych!). Po powrocie z lasu odzież najlepiej więc jak najszybciej wyprać i wysuszyć w wysokiej temperaturze
  • po każdym powrocie z terenów leśnych należy pamiętać o systematycznym i dokładnym oglądaniu ciała, najlepiej okiem uzbrojonym w szkło powiększające i przy pomocy drugiej osoby, która dokładnie obejrzy plecy i włosy. Kleszcz nie wbija się w skórę od razu, tylko dość długo szuka właściwego miejsca. Ulubione przez kleszcza części ciała to te, w których skóra jest cienka i dobrze ukrwiona, tj. szyja, pachy, pępek, pachwiny, krocze, ale także pierś, plecy i kończyny. Jeśli oględziny ciała nastąpią odpowiednio szybko, kleszcz nie powinien być jeszcze mocno wczepiony w skórę i łatwo go wówczas usunąć pęsetą. Dobrze jest również gęstym grzebieniem wyczesać włosy.
  • w przypadku zauważenia wbitego w skórę kleszcza, należy jak najszybciej usunąć go ze skóry stosując w tym celu specjalną pęsetę lub pompkę, które można kupić w aptece. Kleszcza należy chwycić jak najbliżej skóry i zdecydowanym, płynnym ruchem wyciągnąć go, nie szarpiąc przy tym gwałtownie. Nie należy kleszcza zgniatać, przypalać zapałką, smarować tłuszczem ani benzyną, ani w żaden inny sposób uszkadzać. Czynności te powodują, że kleszcz może zwrócić treść pokarmową do rany w skórze, co znacznie zwiększa ryzyko przeniesienia drobnoustrojów chorobotwórczych. Usuniętego kleszcza można umieścić w foliowej torebce lub szklanym pojemniku i dostarczyć do laboratorium w celu zbadania czy był nosicielem krętków Borrelia. Miejsce ukłucia należy zdezynfekować spirytusem salicylowym, saszetką Leko lub innym preparatem odkażającym.

Osoby pokłute przez kleszcze powinny być obserwowane przez 30 dni w celu sprawdzenia, czy nie rozwinie się u nich rumień lub choroba grypopodobna.

 

powrót