ABC Pacjenta: Nebulizacja– to proste!

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
22.10.2015

Jesień coraz bliżej, a wraz z nią pierwsze infekcje dróg oddechowych. Jedną z coraz częściej stosowanych metod leczenia stanów zapalnych układu oddechowego są inhalacje, w tym ich szczególny rodzaj – nebulizacja. Pod tą tajemniczą nazwą kryje się odmiana terapii wziewnej, której celem jest podanie choremu płynnego leku w postaci rozpylonej mgiełki do podrażnionych dróg układu oddechowego. Nebulizacja zalecana jest przez lekarzy zarówno w profilaktyce infekcji dróg oddechowych, w antybiotykoterapii, jak i w leczeniu wielu schorzeń układu oddechowego, między innymi astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), mukowiscydozy, zapalenia oskrzeli, przewlekłych nieżytów gardła i nosa, zapalenia zatok, a także do nawilżenia dróg oddechowych.

Pojęcie nebulizacja jest często stosowane zamiennie z określeniem inhalacja. Trzeba jednak pamiętać, że jest to zbyt duże uproszczenie – inhalacja jest pojęciem o znacznie szerszym znaczeniu. Inhalacją nazywamy zarówno wdychanie pary z naczynia z gorącą wodą, olejków eterycznych, czy naparów z ziół, jak również farmakoterapię z zastosowaniem inhalatorów proszkowych lub ze sprężonym gazem (inhalatorów ciśnieniowych). Tymczasem nebulizacja to wyspecjalizowany rodzaj inhalacji, do wykonania której niezbędny jest lek w płynie (lub w niektórych przypadkach sama „sól fizjologiczna”) oraz nebulizator, czyli pojemnik na lek, w którym pod wpływem tłoczonego przez kompresor powietrza, ultradźwięków lub wibrującej membrany następuje przekształcenie płynnego leku w mgiełkę, która następnie wdychana jest przez pacjenta.

Na rynku dostępnych jest kilka rodzajów nebulizatorów, m. in. urządzenia pneumatyczne (dokładnie pneumatyczno-tłokowe), membranowe, czy ultradźwiękowe, które różnią się między sobą mechanizmem działania. Do najczęściej stosowanych i najbardziej wszechstronnych należą nebulizatory pneumatyczne, które mogą służyć do podawania wszystkich leków do nebulizacji oraz cechują się w miarę przystępną ceną i prostotą użytkowania. Nebulizator pneumatyczny składa się z elektrycznego kompresora (sprężarki powietrza) i nebulizatora, czyli pojemnika na lek. Elementy te są ze sobą połączone przewodem powietrznym wykonanym z tworzywa sztucznego. Aby wykonać nebulizację, do nebulizatora podłącza się jeszcze ustnik lub maseczkę. Sposób użycia takiego nebulizatora jest bardzo prosty. Urządzenie należy zmontować zgodnie z instrukcją, kompresor podłączyć do prądu, a do nebulizatora wlać lek. W nebulizatorze znajduje się niewielki otwór, przez który powietrze przepuszczane jest pod ciśnieniem do płynnego leku, co powoduje przekształcenie go w postać delikatnej mgiełki, wydostającej się przez ustnik lub maseczkę do dróg oddechowych pacjenta.

Inhalatory elektroniczne łatwo odróżnić od pneumatycznych, ponieważ nie posiadają sprężarki powietrza, dzięki czemu są niewielkie, poręczniejsze oraz znacznie mniej hałaśliwe. Ich wadą jest niestety wysoka cena oraz ograniczenia w podawaniu niektórych leków. W przypadku nebulizatora ultradźwiękowego najważniejszym jego elementem jest mała płyta grzewcza, na której umieszcza się lek. Wibracje płyty spowodowane przepływem prądu powodują powstanie fali dźwiękowej, która roznosząc się w płynnym leku rozbija go na delikatną mgiełkę. Niestety nebulizatory ultradźwiękowe mogą niekorzystnie wpływać na trwałość niektórych leków, m. in. steroidów i antybiotyków, dlatego nie zaleca stosowania tego rodzaju urządzeń u chorych na astmę i POChP, jak również u małych dzieci. Ograniczeń tych nie posiadają nebulizatory membranowe, które z wyglądu są bardzo podobne do ultradźwiękowych. Odróżnia je od siebie mechanizm działania, który w urządzeniu membranowym polega na pompowaniu płynnego leku przez wibrującą błonę zawierającą tysiące maleńkich otworków. Powoduje to rozdrabnianie roztworu leku na cząsteczki i utworzenie mgiełki, która następnie jest wdychana przez pacjenta. Nebulizatory membranowe są bardzo wydajne, nie wpływają niekorzystnie na trwałość leków, ale niestety są kosztowne, a ich eksploatacja wiąże się z koniecznością regularnej wymiany membrany.

Jak wybrać najlepszy nebulizator?

Na rynku znajduje się wiele rodzajów nebulizatorów, tymczasem właściwy dobór urządzenia jest kluczowy dla prawidłowej i skutecznej terapii. Parametry na które należy zwrócić uwagę przy wyborze urządzenia to: wielkość cząsteczek, szybkość przepływu, głośność kompresora, rodzaj podawanych leków, dodatkowe wyposażenie oraz atrakcyjny wygląd, co jest szczególnie istotne przy wyborze urządzenia do nebulizacji małych dzieci. Od wielkości wytworzonych cząsteczek zależy miejsce wchłonięcia leku w drogach oddechowych. Do oceny „jakość mgiełki” zasadniczo stosuje się dwa wskaźniki: wskaźnik MMAD (Mass Median Aerodynamic Diameter), który określa w sposób procentowy zawartość określonego rozmiaru cząsteczek w aerozolu (np. nebulizator o MMAD równym 2 mikrometry wytwarza 50% cząsteczek o wielkości poniżej 2 mikrometrów i 50% cząsteczek o wartości powyżej) oraz częściej stosowany w Polsce wskaźnik MMD (Mass Median Diameter), który określa uśrednioną wielkość cząsteczek w tworzonym aerozolu.

Optymalne wymiary cząsteczek dla procesu nebulizacji wynoszą 0,5 – 5 mikrometrów, co umożliwia przedostanie się leku do drzewa oskrzelowego i pęcherzyków płucnych. Warto zwrócić uwagę, aby wybrany inhalator posiadał optymalny wskaźnik MMAD, najlepiej pomiędzy 3 do 5 mikrometrów. Kompresor powinien wytwarzać strumień powietrza o przepływie od 6 do 8 l/min, co umożliwia przeprowadzenie nebulizacji w stosunkowo krótkim czasie. Nie bez znaczenia, szczególnie przy podawaniu leków dzieciom, jest głośność pracy sprężarki powietrza. Hałas wytwarzany przez kompresor nie powinien przekraczać 60 dBA, a przewód powietrza powinien być na tyle długi, by można było umieścić aparat w pewnej odległości od dziecka. Wybierając inhalator pneumatyczny dla dziecka warto również zwrócić uwagę na atrakcyjny wygląd – wielu producentów proponuje aparaty w różnych kolorach, z naklejkami lub o kształcie zwierzątek. Przyjazny wygląd urządzenia zmniejsza obawy dziecka przed zabiegiem i bardzo ułatwia podanie leku. Ważne jednak, by nie sugerować się wyłącznie atrakcyjnym wyglądem aparatu, ale sprawdzić również, czy jego parametry techniczne zapewnią prawidłową nebulizację. Większość dostępnych w sprzedaży urządzeń zawiera bogate wyposażenie dodatkowe: kilka masek w różnych rozmiarach, ustniki, tzw. „widelec nosowy”, zapasowe filtry powierza do kompresora, czy torbę lub pojemnik do transportu i przechowywania aparatu. Część aparatów dla małych dzieci zawiera również ustnik w postaci smoczka, jednakże najnowsze badania wykazują, że skuteczność podawania leków przez taki ustnik jest mniejsza, niż przez nebulizacja prowadzona przez dobrze dopasowaną wielkością maseczkę, dlatego wybierając urządzenie dla malutkiego dziecka warto wcześniej zasięgnąć porady lekarza specjalisty.

Jak przeprowadzić nebulizację?

W przypadku małych dzieci nebulizację przeprowadzamy z użyciem dobrze dopasowanej rozmiarem maseczki, która dokładnie przylega do twarzy i nie jest za duża. Gdy tylko jest to możliwe, czyli u starszych dzieci (powyżej 3 lat) i u dorosłych najlepszą formą nebulizacji, szczególnie gdy podajemy leki, jest korzystanie z ustnika. Stosowanie ustnika zamiast maski zmniejsza straty leku oraz chroni skórę twarzy i oczy przed ewentualnym podrażnieniem przez podawane medykamenty. Jeśli z aparatu będzie korzystało kilka osób w rodzinie każda z nich powinna posiadać swój własny komplet akcesoriów do nebulizacji złożony z nebulizatora i maseczki lub ustnika oraz przewodu powietrza.

Prawidłowa nebulizacja krok po kroku:

Przygotuj cały komplet potrzebny do nebulizacji: sprężarkę, przewód powietrza, nebulizator oraz ustnik lub maskę i w zależności od zaleceń lekarza odpowiedni lek lub sól fizjologiczną. Sprężarka powinna być ustawiona na twardej, gładkiej powierzchni (np. stole) umożliwiającej dobrą cyrkulację powietrza, nie wolno umieszczać jej na miękkich, czy puszystych powierzchniach typu dywan, czy pościel

Dokładnie umyj i osusz ręce

Rozkręć nebulizator i wlej do niego lek lub sól fizjologiczną, objętość roztworu do nebulizacji nie powinna być mniejsza niż 2 ml, ale nie powinna być większa niż 5 ml.

  • Napełniony nebulizator zakręć i podłącz do niego przewód powietrza
  • Drugi koniec przewodu powietrza podłącz do kompresora
  • Na górę nebulizatora nałóż maskę lub ustnik
  • Jeśli urządzenie jest prawidłowo zmontowane podłącz kompresor do prądu i włącz go
  • Usiądź wygodnie w wyprostowanej pozycji, umieść ustnik w ustach i spokojnie oddychaj. Co jakiś czas weź głębszy oddech i zatrzymaj powietrze przez 5-10 sekund
  • Pamiętaj, by nebulizator znajdował się cały czas w pozycji pionowej
  • Kontynuuj nebulizację do czasu aż usłyszysz bulgotanie, a następnie delikatnie potrząśnij nebulizatorem, by kropelki płynu osadzone na ściankach nebulizatora spłynęły na dół
  • Kontynuuj nebulizację jeszcze chwilę do czasu, aż usłyszysz kolejne bulgotanie, oznacza ono, że należy zakończyć nebulizację. Całkowity czas nebulizacji nie powinien przekraczać 10-15 min (optimum to 5-10 min)
  • Rozłącz nebulizator i przemyj go oraz maseczkę lub ustnik ciepłą wodą, a następnie otrząśnij z wody i pozostaw elementy na papierowym ręczniku do wyschnięcia – nie wycieraj! Pamiętaj, by nie myć i nie płukać przewodu powietrza.

Kompresor przetrzyj wilgotną ściereczką. Raz na trzy miesiące wymień filtr.

Nebulizacja jest metodą terapii zalecaną zarówno w profilaktyce infekcji – do nawilżenia i oczyszczenia dróg oddechowych, jak i w leczeniu istniejących już schorzeń, do podawania antybiotyków i leków działających na układ oddechowy, takich jak: leki rozszerzające oskrzela, wziewne kortykosteroidy, czy leki złożone. Przy nawracających infekcjach, jak również w sezonie grzewczym, często zalecane są nebulizacje z soli fizjologicznej, co poprawia nawilżenie śluzówki dróg oddechowych, zapobiega namnażaniu się bakterii, a także pomaga odblokować zatkany nos. Można ją stosować w terapii chorób układu oddechowego we wszystkich przedziałach wiekowych, w tym również u małych dzieci, czy starszych osób, które nie są w stanie współpracować. Podstawową zaletą tej formy podawania medykamentów jest brak konieczności koordynacji oddechu pacjenta z pracą urządzenia. Kolejnym plusem nebulizacji jest możliwość zastosowania kilku leków jednocześnie oraz różnicowania ich dawek w szerokim zakresie. Bezpośrednie dostarczanie substancji leczniczej w postaci aerozolu do podrażnionych lub zmienionych chorobowo dróg układu oddechowego w minimalnej skutecznej dawce, dostosowanej indywidualnie do aktualnego stanu zdrowia pacjenta, zmniejsza także ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych i umożliwia lepsze skutki terapeutyczne.

Nebulizacja jest bezpieczną metodą podawania leków. Czasowym przeciwwskazaniem do jej stosowania są rozległe zmiany skórne wokół ust chorego, który musi korzystać z maseczki oraz rozległe zmiany zapalne w obrębie jamy ustnej. Przeciwwskazaniem do nebulizacji mogą być także alergie na inhalowany lek, maseczkę lub ustnik, na dodatki i konserwanty zawarte w  roztworze/zawiesinie do nebulizacji.

powrót